同等學(xué)力臨床醫(yī)學(xué)A1型選擇題熱身練習(xí)二

　　每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案，并在答題卡上將相應(yīng)題號(hào)的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。

　　6、慢性肺心病人痰液粘稠，首選的治療措施是( )。

　　A.氣管插管

　　B.氣管切開(kāi)

　　C.肌注α糜蛋白酶

　　D.霧化吸入

　　E.腎上腺皮質(zhì)激素吸入

　　7、慢性肺心病并發(fā)心律失常最多表現(xiàn)( )。

　　A.室性期前收縮

　　B.房性期前收縮

　　C.心房撲動(dòng)

　　D.心房顫動(dòng)

　　E.心室顫動(dòng)

　　8、竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率不低于50次/分，常采用措施是( )。

　　A.不需治療

　　B.口服麻黃素

　　C.皮下注射阿托品

　　D.含服異丙腎上腺素

　　E.靜滴去甲腎上腺素

　　9、急性心肌梗死合并休克時(shí)禁用( )。

　　A.間羥胺

　　B.多巴胺

　　C.去甲腎上腺素

　　D.異丙基腎上腺素

　　E.硝普鈉，多巴胺

　　10、關(guān)于擴(kuò)張型心肌病的病因最主要的是( )。

　　A.遺傳因素

　　B.代謝異常C中毒

　　D.細(xì)菌感染

　　E.病毒感染

　　第6題【答案】：D【考點(diǎn)】：☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：慢性肺源性心臟病的治療;【解析】：

　　肺心病急性加重期的治療原則為：積極控制感染，通暢呼吸道和改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。

　　1.控制感染

　　院外感染者病原菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，院內(nèi)感染多為革蘭陰性桿菌(克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等)。臨床上常用于控制感染的抗菌藥物有阿莫西林、哌拉西林、頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、亞胺培南/西司他丁等，或根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。

　　2.通暢呼吸道

　　給予口服祛痰藥以降低痰液粘度。2%～4%碳酸氫鈉10ml霧化吸入，每日3～4次，有較強(qiáng)的稀釋粘痰作用。使用氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林等支氣管舒張藥有助于改善通氣。必要時(shí)作氣管插管或氣管切開(kāi)，建立人工氣道。

　　3.糾正缺氧和二氧化碳潴留

　　肺心病患者的氧療原則應(yīng)為低濃度(25%～35%)持續(xù)給氧。為增加通氣量和減少二氧化碳潴留，可酌情應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。

　　4.控制心力衰竭

　　治療肺心病心力衰竭的首要措施仍是積極控制感染和改善呼吸功能，經(jīng)此治療后心力衰竭大多能得到改善，而不需要應(yīng)用利尿劑和強(qiáng)心劑。對(duì)治療無(wú)效者，或以心力衰竭為主要表現(xiàn)的肺心病患者，可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、強(qiáng)心劑或血管擴(kuò)張藥。

　　(1)利尿劑：有減少血容量，減輕右心負(fù)荷，以及消腫的作用。原則上應(yīng)選用作用緩和的利尿藥，劑量偏小，間歇或短期應(yīng)用，尿量多時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25mg，每日1～3次，氨苯喋啶50～100mg，每日1～3次，一般不超過(guò)4天。重度水腫而急需利尿的病人可用呋塞米(速尿)20mg 肌注或口服。利尿過(guò)多可導(dǎo)致低鉀、低氯性堿中毒，使痰液粘稠不易咳出，以及血液濃縮等不良后果，應(yīng)注意避免。

　　(2)強(qiáng)心劑：肺心病人由于慢性缺氧、感染、低血鉀，對(duì)洋地黃類(lèi)藥物耐受性很低，易發(fā)生心律失常，故應(yīng)用劑量宜小，并選用作用快、排泄快的制劑，如毛花甘丙(西地蘭)0.2mg，或毒毛花苷k0.125mg加葡萄糖液稀釋后靜脈緩慢推注。由于低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜單純以心率作為衡量強(qiáng)心藥應(yīng)用和療效考核的指標(biāo)。

　　(3)血管擴(kuò)張劑：對(duì)減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，降低肺動(dòng)脈壓有一定效果。常用藥物有尼群地平10mg，每日3次，巰甲丙脯酸12.5～25mg， 每日2～3次。

　　第7題【答案】：B【考點(diǎn)】：☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥;

　　【解析】：

　　1.肺性腦病

　　是呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙神、經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征，但應(yīng)注意與腦血管意外、感染中毒性腦病、代謝性堿中毒、電解質(zhì)紊亂等所致的神經(jīng)精神癥狀相鑒別。

　　2.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

　　二氧化碳潴留可導(dǎo)致呼吸性酸中毒，嚴(yán)重缺氧可致代謝性酸中毒，低鉀、低氯血癥可致代謝性堿中毒，治療中機(jī)械通氣過(guò)度又可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。各種類(lèi)型酸堿失衡又可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

　　3.心律失常

　　多表現(xiàn)為房性期前收縮與陣發(fā)性室上性驚動(dòng)過(guò)速，也可有心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。少數(shù)病例由于急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)甚至心跳驟停。

　　4.上消化道出血

　　因長(zhǎng)期缺氧及酸中毒，可發(fā)生胃及小腸粘膜糜爛、潰瘍，導(dǎo)致上消化道出血，嚴(yán)重時(shí)可以致命。

　　5.休克

　　發(fā)生的原因有感染性休克及失血性休克，多由上消化道大出血引起;還有心源性休克，由嚴(yán)重心力衰竭或心律失常所致。

　　第8題【答案】：A【考點(diǎn)】：☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：竇性心律失常;

　　【解析】：

　　1.竇性心律失常病因及臨床意義

　　竇性心律失常主要包括竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征。常見(jiàn)病因及臨床意義詳見(jiàn)下表：

　　2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖表現(xiàn)

　　(1)持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩(50次/分鐘以下)，

　　(2)竇性停搏或竇房阻滯;

　　(3)竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存;

　　(4)心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征，這是指心動(dòng)過(guò)緩-房性心動(dòng)過(guò)速性心律失常交替發(fā)作，后者通常為心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速;

　　(5)在沒(méi)有應(yīng)用抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)的心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過(guò)緩和(或)一度房室傳導(dǎo)阻滯，

　　(6)房室交界性逸搏或逸搏性心律。病人可在不同時(shí)間出現(xiàn)一種以上的心律失常。

　　第9題【答案】：D【考點(diǎn)】：☆☆☆☆☆考點(diǎn)14：急性心肌梗死的治療措施;

　　【解析】：

　　治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。

　　1.監(jiān)護(hù)和一般治療

　　對(duì)明確或懷疑AMI診斷的病人應(yīng)立即收入冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)。

　　(1)休息：急性期臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。減少刺激，解除焦慮。

　　(2)吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管或面罩吸氧。

　　(3)監(jiān)測(cè)：進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和中心靜脈壓。

　　(4)護(hù)理：心理、生活、飲食、活動(dòng)等的護(hù)理與指導(dǎo)。

　　(5)建立靜脈通路。

　　(6)立即嚼服阿司匹林150～300mg。

　　2.解除疼痛

　　(1)嗎啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，注意呼吸功能的抑制。

　　(2)疼痛較輕者可以使用罌粟堿或可待因，或安定(地西泮)10mg肌內(nèi)注射。

　　(3)試用硝酸酯類(lèi)藥物含服或靜脈滴注(用法見(jiàn)心力衰竭治療)。④心肌再灌注治療。

　　3.再灌注心肌

　　本方法是一種使閉塞血管恢復(fù)再通、心肌得到再灌注的積極治療措施，又稱(chēng)早期血運(yùn)重建，可以縮小梗死范圍，降低死亡率，改善預(yù)后。

　　(1)介入治療(PCI)

　?、僦苯覲TCA：如有條件可作為首選治療。適應(yīng)證：ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死;心肌梗死并發(fā)心源性休克;適合再灌注治療而有溶栓禁忌證;無(wú)ST段抬高的心肌梗死，但狹窄嚴(yán)重，血流≤TIMIⅡ級(jí);發(fā)病12小時(shí)以上者不宜行該治療。

　　②支架置入術(shù)：可以對(duì)PTCA的患者實(shí)行該方法。

　　③補(bǔ)救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影顯示血流≤TIMIⅡ級(jí)，宜實(shí)行補(bǔ)救性PCI。

　?、苋芩ㄖ委熢偻ㄕ叩腜CI：溶栓成功，可在7～10天后行冠狀動(dòng)脈造影及PCI。

　　(2)溶栓治療

　?、倌繕?biāo)：盡早開(kāi)通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈;盡可能挽救瀕死心肌，限制梗死面積，保存左室功能;降低死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后;預(yù)防缺血或梗死再發(fā)。

　?、谶m應(yīng)證：心電圖至少兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病<12小時(shí)，年齡<75歲;ST段抬高心肌梗死患者>75歲，可以謹(jǐn)慎進(jìn)行溶栓治療;ST段抬高心肌梗死起病12～24小時(shí)，仍然有胸痛及ST段抬高者。

　?、劢勺C：近1年內(nèi)的腦血管意外;3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或嚴(yán)重外傷或分娩;2～4周有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血或潰瘍病出血;2周內(nèi)穿刺過(guò)不能壓迫止血的大血管;疑有或確診有主動(dòng)脈夾層;頭顱損傷或已知的顱內(nèi)腫物或動(dòng)靜脈畸形;正在使用治療劑量的抗凝劑或有出血傾向者;重度未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重的高血壓病史;2～4周內(nèi)有心肺復(fù)蘇史。

　?、艹Ｓ玫娜芩ㄋ幬铮烘溂っ?SK);尿激酶(UK);重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。

　　⑤溶栓療效評(píng)價(jià)：冠狀動(dòng)脈造影直接觀察;臨床再通的標(biāo)準(zhǔn)：a.開(kāi)始給藥后2小時(shí)內(nèi)，缺血性胸病緩解或明顯減輕。b.開(kāi)始給藥后2小時(shí)內(nèi)，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)升高的ST段比用藥前下降≥50%。c.開(kāi)始給藥后2～4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。d.CK-MB的峰值前移到距起病14小時(shí)以?xún)?nèi)。但單有“a”或“c”不能判斷為再通。

　　4.消除心律失常

　　(1)一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min重復(fù)一次，至早搏消失或總量已達(dá)300mg，繼以1～3mg/min的速度靜脈滴注維持，穩(wěn)定后改用口服胺典酮。

　　(2)發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，立即采用非同步直流電除顫;室性心動(dòng)過(guò)速藥物療效不滿(mǎn)意時(shí)也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。

　　(3)竇性心動(dòng)過(guò)緩或工度和Ⅱ度工型房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品0.5～1mg肌肉或靜脈注射。

　　(4)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)做臨時(shí)心臟起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。

　　(5)室上性快速心律失?？捎冒返渫?、維拉帕米、美托洛爾、洋地黃類(lèi)等藥物治療。

　　5.控制休克

　　(1)補(bǔ)充血容量：估計(jì)有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔嵌壓低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升>18cmH2O，肺楔嵌壓>15～18mmHg，則應(yīng)停止。右心室梗死的低血壓狀態(tài)可通過(guò)擴(kuò)容得以糾正。

　　(2)應(yīng)用升壓藥：補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺動(dòng)脈楔嵌壓和心排出量正常時(shí)，提示周?chē)軓埩Σ蛔?，可加用多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。兩者可以合用，亦可選用多巴酚丁胺。

　　(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動(dòng)脈楔嵌壓增高，心排血量低或周?chē)茱@著收縮以致四肢厥冷并有紫紺時(shí)，可試用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。

　　(4)其他：休克的其他治療措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和強(qiáng)心甙等。

　　6.治療心力衰竭

　　心肌梗死主要引起急性左心衰，藥物選擇以嗎啡、利尿劑為主，也可使用血管擴(kuò)張劑、ACEI及多巴酚丁胺。洋地黃類(lèi)藥物可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類(lèi)。有右心室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。

　　7.其他治療

　　(1)β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：若無(wú)禁忌證，應(yīng)該早期使用，尤其是前壁心肌梗死伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可以改善其預(yù)后。地爾硫有類(lèi)似效果。

　　(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：有助于改善心肌重塑，降低心力衰竭發(fā)生率，降低死亡率。應(yīng)該早期使用，從小劑量開(kāi)始。

　　(3)抗凝療法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治療之后。在梗死范圍較廣，復(fù)發(fā)性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)者可考慮應(yīng)用;有出血、出血傾向或出血既往史，嚴(yán)重肝腎功能不全，活動(dòng)性消化性潰瘍，血壓過(guò)高，新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用。rt-PA溶栓者一般用持續(xù)肝素靜脈滴注48小時(shí)后再改用低分子肝素皮下注射2～3天，維持凝血時(shí)間在正常;的兩倍左右(試管法20～30min)。尿激酶或鏈激酶溶栓者則用低分子肝素2次/天，皮下注射3～5天。一旦發(fā)生出血，應(yīng)終止治療，用等量魚(yú)精蛋白靜脈滴注。繼而口服氯吡格雷或阿司匹林。

　　(4)極化液療法：可以促進(jìn)心肌的糖代謝，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，減少心律失常發(fā)生，促使ST段回至等電線。

　　8.恢復(fù)期的處理：病情穩(wěn)定，可以出院。出院前宜行冠狀動(dòng)脈造影檢查考慮進(jìn)一步處理(介入治療或CABG)。心肌梗死恢復(fù)期患者應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)?！?/p>

　　9.并發(fā)癥的處理

　　(1)并發(fā)栓塞時(shí)，用溶栓治療和(或)抗凝治療;

　　(2)心室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常，宜手術(shù)切除或同時(shí)作主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù);

　　(3)心臟破裂和乳頭肌功能?chē)?yán)重失調(diào)可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)死亡率高;

　　(4)心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林，吲哚美辛等治療。

　　10.右心室心肌梗死的處理

　　右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，在無(wú)左心衰竭的表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)張血容量，直到低血壓得到糾正或肺動(dòng)脈楔嵌壓達(dá)15～18mmHg。如血容量已經(jīng)得到充分補(bǔ)充而低血壓未能糾正可用強(qiáng)心劑，但不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)起搏。

　　11.非ST段抬高心肌梗死的處理：該類(lèi)型心肌梗死患者的再梗死率、心絞痛再發(fā)生率和遠(yuǎn)期病死率則較高。治療措施：

　　(1)不宜溶栓治療，對(duì)于情況穩(wěn)定者以抗栓、抗凝治療為主，可選用阿司匹林、氯吡格雷和肝素治療。

　　(2)對(duì)于癥狀仍然反復(fù)出現(xiàn)或伴心力衰竭、休克及持續(xù)低血壓者，首選介入治療。

　　第10題【答案】：E【考點(diǎn)】：☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：擴(kuò)張型心肌病;

　　【解析】：

　　擴(kuò)張型心肌病的主要特征是左心室或雙心室擴(kuò)大和心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常合并心律失常，男多于女，病死率較高，年死亡率25%～45%，猝死發(fā)生率30%。病因尚不明。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　起病緩慢，常見(jiàn)癥狀有：(1)極度疲勞、氣促和呼吸困難、端坐呼吸、浮腫和肝大等充血性心力衰竭癥狀和體征。(2)部分病人發(fā)生栓塞或猝死。主要體征為：心臟擴(kuò)大，奔馬律，常合并各種類(lèi)型心律失常。心肌炎可以演化為心肌病。

　　2.X線和超聲心動(dòng)圖檢查

　　(1)胸部X線檢查：心臟陰影明顯增大，心胸比例在50%以上。常有肺淤血。

　　(2)超聲心動(dòng)圖：早期心腔輕度擴(kuò)大。后期各腔室均增大，以左心房和左室心擴(kuò)大明顯，室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低。二、三尖瓣本身并無(wú)病變，但顯示關(guān)閉不全，彩色多普勒顯示二、三尖瓣反流。

　　3.診斷和鑒別診斷

　　無(wú)特異性診斷指標(biāo)。臨床看到心臟擴(kuò)大、心律失常和充血性心力衰竭的患者，如超聲心動(dòng)圖證實(shí)有心室腔擴(kuò)大與室壁彌漫性搏動(dòng)減弱即應(yīng)想到本病的可能。同時(shí)應(yīng)該除外病因明確的器質(zhì)性心臟病如心肌炎、風(fēng)心病、冠心病、先天性心血管病以及各種繼發(fā)性心肌病。冠狀動(dòng)脈造影有助于與缺血性心肌病相鑒別。

　　4.治療措施

　　無(wú)特殊的治療方法。治療原則是針對(duì)心力衰竭和各種心律失常。一般是限制體力活動(dòng)，低鹽飲食，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑和小劑量洋地黃等綜合措施，治療擴(kuò)張型心肌病的心力衰竭收到較好效果。對(duì)于重癥的晚期患者合并左束支傳導(dǎo)阻滯者，可以植入雙腔或三腔起搏器，改善心臟功能，緩解癥狀。嚴(yán)重心肌病晚期并且內(nèi)科治療無(wú)效者可行心臟移植術(shù)。